Алгоритм диагностики и ведения пациенток с патологией шейки матки
Ежегодно более, чем у полумиллиона женщин диагностируется рак шейки матки. Предрак и рак шейки матки занимает первое место среди всех онкогинекологических заболеваний у женщин в возрасте до 30 лет.
Группа риска по развитию рака шейки матки:
- с ранее проводимым лечением заболеваний шейки матки без предварительного углубленного обследования;
- с рецидивом заболеваний шейки матки;
- перенесших 3 аборта и более;
- с травмой шейки матки в родах, во время аборта;
- с деформированной, рубцово-измененной шейкой матки;
- начавших половую жизнь до 17 лет (в период активной метаплазии);
- часто меняющих половых партнеров;
- с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями (полип, нарушение менструального цикла, эндометриоз и др.);
- с рецидивирующими воспалительными процессами слизистой оболочки влагалища, шейки матки.
Методы диагностики патологических состояний шейки матки достаточно хорошо известны и рассматриваются как скрининговые. Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки предусматривает 4 этапа:
I этап – первичное обследование;
II этап – углубленное обследование и предварительное лечение;
III этап – лечение (радикальное, восстановительное) с цитологическим и кольпоскопическим контролем;
IV этап – оценка результатов лечения.
I этап. Первичное обследование у гинеколога
Первичное обследование представляет собой общее обследование, исследование с помощью зеркал, цитологию мазков, кольпоскопию, бимануальное гинекологическое исследование, анализ влагалищных мазков на флору.
Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал позволяет определить величину, форму шейки матки, форму наружного зева, его деформацию, старые разрывы шейки матки, различные патологические состояния слизистой оболочки шейки матки и нижней трети цервикального канала.
Кольпоскопия дает возможность выявить дисплазии и начальные формы рака шейки матки, которые как правило, начинаются с функциональных нарушений и при обычном осмотре не определяются.
Цитологический скрининг, который позволяет выявить опухолевые изменения на шейке матки в 94,5% случаев. Цитологическое исследование может не выявить атипических клеток при наличии воспаления, когда в мазке преобладает бактериальная флора, а клеток плоского эпителия нет. В связи с этим важно на I этапе проводить анализ влагалищных мазков на флору и при выявлении воспалительного процесса санировать влагалище, а затем повторять цитологическое исследование.
На основе анализа результатов первичного обследования на I этапе выделяются 3 группы:
I группа – практически здоровые женщины;
II группа – женщины с инвазивным раком, которые направляются на лечение в онкодиспансер;
III группа – женщины с патологией шейки матки, дальнейшее лечение и наблюдение которых рекомендуется проводить в условиях специализированного приема по патологии шейки матки.
II этап. Углубленное обследование и предварительное лечение
Углубленное обследование и предварительное лечение включают:
расширенную кольпоскопию с взятием цитологических мазков с измененных участков;
раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала с гистологическим исследованием соскобов;
определение гормонального статуса пациентки с последующей гормональной коррекцией;
исследование на ИПП;
посев влагалищного содержимого с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам с последующим этиотропным лечением.
При сочетании нормальных кольпоскопических образований (нормальная зона трансформации, плоскоклеточная метаплазия) с I типом цитологического мазка (нормальная цитологическая картина) можно переходить к III этапу – лечению патологии шейки матки. Биопсия в этих ситуациях не проводится, кольпоскопия дополняется цитологическим исследованием мазка.
При выявлении измененных кольпоскопических образований (ацетобелый эпителий, пунктуация, мозаика, лейкоплакия, йодонегативная зона, атипические сосуды), а также при получении III, IV и V типов цитологических мазков проводится прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием материала. Если в гистологическом заключении отмечается слабо-, умеренно- или резковыраженная дисплазия (CIN I, II, III), в этих случаях производится раздельное диагностическое выскабливние слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с гистологическим исследованием соскобов.
При сочетании измененных кольпоскопических образований, нормальных кольпоскопических образований со II типом цитологического мазка (изменение морфологии клеток, обусловленное воспалением) и с III типом цитологического мазка (единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы) проводится исследование на ИППП, бакпосев влагалищного содержимого с определением чувствительности к антибактериальным препаратам с последующим лечением. После противовоспалительного лечения проводится контрольное обследование, расширенная кольпоскопия с цитологическим исследованием мазка.
Пациенткам с эндометриозом, полипом шейки матки проводятся УЗИ органов малого таза, желательно также проведение цервико- и гистероскопии.
Пациенткам с гормональными нарушениями рекомендуется исследование гормонального статуса с последующей коррекцией менструального цикла в течение 3–4 мес под динамическим кольпоскопическим контролем, после чего можно приступать к лечению патологии шейки матки.
На основе анализа результатов углубленного обследования выставляется клинический диагноз. Пациентки с карциномой in situ, резковыраженной дисплазией (CIN III) направляются на лечение в онкодиспансер, а пациентки с фоновыми и предраковыми (CIN I, II) заболеваниями шейки матки переходят на III этап.
IIIа этап. Лечение патологии шейки матки
В настоящее время в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки используются радикальные методы лечения (лазеро-, крио-, электрохирургический, хирургический), которые обеспечивают разрушение патологического очага в пределах здоровых тканей.
При лечении предраковых заболеваний шейки матки (CIN I, II) у рожавших, эрозии без нарушения архитектоники шейки матки рекомендуется применять электрокоагуляцию шейки матки.
При лечении предраковых заболеваний шейки матки у нерожавших, осложненной эрозии у нерожавших предпочтение следует отдавать лазеро- и криохирургическому методам лечения, не вызывающим рубцовое сужение цервикального канала.
Важно отметить, что врожденная эрозия шейки матки (эктропион) не требует радикальных методов лечения. Не следует также использовать различные спринцевания, мази с алоэ, облепиховым маслом, которые могут приводить к разрастанию цилиндрического эпителия и нарушению дифференцировки тканей. При врожденной эрозии рекомендуется цитологический, кольпоскопический контроль 1 раз в 6 мес.
При лечении предраковых заболеваний шейки матки, приобретенной эрозии на фоне деформации шейки матки, эктропионе у рожавших женщин рекомендуется использовать электроконизацию или криоконизацию шейки матки.
При лечении лейкоплакии шейки матки, возникшей на фоне гипертрофии шейки матки, деформации шейки матки, целесообразно проводить хирургическое лечение – пластику шейки матки.
При полипе шейки матки проводится электрохирургическое удаление полипа с выскабливанием цервикального канала.
При эндометриозе шейки матки проводится иссечение очагов эндометриоза с последующей криодеструкцией или лазерной вапоризацией . При бессимптомном лечении гистологически подтвержденного эндометриоза специального лечения не требуется. При множественных поражениях шейки матки, при клинически активном эндометриозе шейки матки с кровянистыми выделениями, при рецидивирующем эндометриозе показано гормональное лечение.
При лечении неспецифических воспалительных заболеваний шейки матки в острой стадии проводят антибиотикотераптю, затем восстановление нормальной микрофлоры влагалища. При хронической форме применяются иммуномодуляторы, эубиотики.
IIIб этап. Восстановительная терапия
На этапе восстановительной терапии рекомендуется применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, направленных на улучшение регенеративных процессов, предупреждение воспалительных процессов на шейке матки, сокращение сроков регенерации. С этой целью возможно использование тампонов с метилурациловой мазью, левомиколем и др.; облучение шейки матки низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) красного и инфракрасного спектров.
В процессе восстановительной терапии рекомендуется проводить расширенную кольпоскопию с цитологическим исследованием мазков.
IV этап. Оценка результатов лечения
При оценке результатов лечения выделяется 3 группы женщин:
1. Практически здоровые женщины.
2. Группа женщин, требующая диспансерного наблюдения:
а) при фоновых патологических процессах снятие с диспансерного учета проводится через 2 мес после лечения, после цитологического и кольпоскопического контроля;
б) после лечения предраковых процессов больные подлежат кольпоскопическому и цитологическому контролю через 3–6 мес и 1 год. Рецидивы дисплазии случаются преимущественно в конце первого и на втором году наблюдения;
3. Группа женщин с неполным заживлением, которые отправляются на дообследование на II этап.